Wij gebruiken cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

InfuusCare formulier 0-18 jaar

Onze ketenpartners die infuuspompen van Eurocept Homecare vanuit depot inzetten bij hun patiënten kunnen gebruik maken van het onderstaande InfuusCare formulier voor kinderen.

Wilt u op korte termijn een pomp aanvragen maar beschikt uw ziekenhuis nog niet over een depot van Eurocept Homecare? Vul dan aub onderstaand formulier in en bel vervolgens met onze afdeling infuuscare op: 030-256 11 03

Succesvol verstuurd

We nemen zo snel mogelijk contact met je op.

1. Patiëntgegevens

2. Medische indicatie

*bij inzet van meerdere pompen graag alle soorten medicatie invullen

3. Thuiszorg

4. Gegevens behandelaar

*toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, docx, doc, txt. Max bestandsgrootte: 32 MB, Max aantal bestanden 10

5. Inzet type pomp

6. Inzet pomp depot

Let’s Encrypt SSL certificaat. De verbinding tussen gebruiker en website is beveiligd bij het inzenden van formulieren.

Pomp afmelden?

Mail dan onderstaande gegevens naar onze Customer Service via onderstaande button:

  • BSN en geboortedatum van de patiënt,
  • stopdatum van het gebruik van de pomp,
  • type pomp en serienummer

Stuur een mail

Geïnteresseerd in de mogelijkheden van een depot?

Neem contact op met het team ziekenhuisverplaatste zorg
eurocept_office_12_2023