InfuusCare formulier 0-18 jaar

Onze ketenpartners die infuuspompen van Eurocept Homecare vanuit depot inzetten bij hun patiënten kunnen gebruik maken van het onderstaande InfuusCare formulier voor kinderen.

Wilt u op korte termijn een pomp aanvragen maar beschikt uw ziekenhuis nog niet over een depot van Eurocept Homecare? Vul dan aub onderstaand formulier in en bel vervolgens met onze afdeling infuuscare op: 030-662 91 08

Succesvol verstuurd

We nemen zo snel mogelijk contact met je op.

1. Patiëntgegevens

Geslacht *

Initialen *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Burgerservicenummer *

2. Medische indicatie

Medische indicatie *

Medicatie *

*bij inzet van meerdere pompen graag alle soorten medicatie invullen

3. Thuiszorg

Naam thuiszorg *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

4. Gegevens behandelaar

Getekend uitvoeringsverzoek en/of recept *

*toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, docx, doc, txt. Max bestandsgrootte: 32 MB, Max aantal bestanden 10

Naam arts *

5. Inzet type pomp

Pomp *

Rythmic Perf (antibiotica)

Rythmic mini PN+ (alle mogelijke IV toedieningen)

Rythmic MP ml/h+ multi syringe spuitpomp tot 60 ml (subcutane toedieningen)

Rythmic Evolution (palliative sedatie/pijnbestijding)

Beschikt uw ziekenhuis over een depot van Eurocept Homecare? *

Ja, vul in het volgende veld het serienummer van de pomp in

Nee, Vul dit formulier volledig in en bel vervolgens met onze afdeling infuuscare op: 030-662 91 08

Serienummer pomp

6. Inzet pomp depot

Datum start inzet pomp(en) *

Datum stopzetten pomp(en) *

Startpakket leveren *

Afleveradres startpakket *

Afleveradres

Opmerking

Let’s Encrypt SSL certificaat. De verbinding tussen gebruiker en website is beveiligd bij het inzenden van formulieren.

Versturen

Pomp afmelden?

Mail dan onderstaande gegevens naar onze Customer Service via onderstaande button:

BSN en geboortedatum van de patiënt,
stopdatum van het gebruik van de pomp,
type pomp en serienummer

Stuur een mail