Wij gebruiken cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

InfuusCare formulier

Onze ketenpartners die infuuspompen van Eurocept Homecare inzetten bij hun patiënten kunnen gebruik maken van het onderstaande InfuusCare formulier.

Succesvol verstuurd

We nemen zo snel mogelijk contact met je op.

1. Patiëntgegevens

2. Medische indicatie

*bij inzet van meerdere pompen graag alle soorten medicatie invullen

3. Depothouder/Thuiszorg

4. Gegevens behandelaar

*toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, docx, doc, txt. Max bestandsgrootte: 32 MB, Max aantal bestanden 10

5. Inzet type pomp

6. Inzet pomp depot

Let’s Encrypt SSL certificaat. De verbinding tussen gebruiker en website is beveiligd bij het inzenden van formulieren.

Pomp afmelden?

Mail dan onderstaande gegevens naar onze Customer Service via onderstaande button:

  • het BSN van de patiënt,
  • de stopdatum van het gebruik van de pomp,
  • de pomp in gebruik met serienummer

Stuur een mail